Déficit neurológico permanente por no activación del Código Ictus

15/11/2019

Ausencia de activación del Código ICTUS, como consecuencia de una clínica poco clara, enmascaramiento de síntomas en paciente menor de  35 años; lo que ocasionó un retraso en la aplicación del tratamiento fibrinolítico, causando un déficit neurológico permanente.

Análisis médico del caso

El ictus es una enfermedad cerebrovascular que produce un trastorno brusco de la circulación cerebral que altera la función de una determinada región del cerebro. Accidente cerebrovascular (ACV), embolia, trombosis, ataque cerebral, TIA, o, apoplejía son utilizados como sinónimos de ictus. Se puede producir tanto la falta directa de riego (ictus isquémico) como por una hemorragia originada por la rotura de un vaso cerebral (hemorrágico) que son menos frecuentes, de mayor mortalidad, pero con menos secuelas entre los sobrevivientes.

El ictus es la primera causa de mortalidad entre las mujeres españolas y la segunda en varones Es más frecuente a partir de los 55 años, y su riesgo aumenta proporcionalmente con la edad.

Todos los ictus son bruscos y suelen ser la consecuencia de una serie de factores de riesgo modificables. Se acompañan de entumecimiento, confusión, alteración del habla o de la marcha, pérdida de visión bi o unilateral, cefalea intensa, alteración del equilibrio o del entendimiento verbal de modo brusco, se recupere en breve plazo o no. La identificación inmediata de estos síntomas es crucial en la evolución del enfermo, ya que se ha demostrado que los pacientes tratados desde el primer momento por neurólogos logran una recuperación casi total o con muy pocas secuelas.

Se denomina Código ICTUS al procedimiento de actuación sanitaria prehospitalaria basado en su reconocimiento precoz con la consiguiente priorización de cuidados y traslado inmediato al hospital con Unidad de Ictus de aquéllos pacientes que puedan beneficiarse de un tratamiento multidisciplinar especializado en las primeras horas de la fase aguda. El objetivo de este procedimiento es que el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas a la llegada a la puerta del hospital no sea superior a dos horas. Igualmente, que el tiempo transcurrido desde la transmisión del aviso por parte del Centro Coordinador de Urgencias a la llegada a la puerta de hospital sea menor de una hora.

Llamamos Teleictus a un sistema que conecta telemáticamente la Unidad de Ictus de hospitales que disponen de neurradiólogo permanente, con los servicios de Urgencias que no lo tienen, de modo que pueden acceder en tiempo real a la exploración del paciente y a sus pruebas pudiendo estabilizarlo y trasladarlo para trombólisis en tiempos inferiores a dos horas. El Teleictus incrementa el número de pacientes que son evaluados por un neurólogo experto, aumenta los tratamientos específicos aplicados y reduce la demora en su aplicación y mejora muy notablemente el pronóstico.

En los pacientes con ictus agudo de menos de 4,5 horas de evolución se debe administrar trombólisis endovenosa con rtPA o, en su caso, tratamiento endovascular, según los protocolos vigentes.

La trombolisis reduce un 15% la mortalidad en casos de ictus graves, y aumenta más de un 50% la probabilidad de evolución favorable. Un 75% de los ictus afectan a personas mayores de 65 años que en un 41,5% de los casos dejan secuelas de dependencia moderada  y un 16% fallecen antes de un año. Una rehabilitación adecuada debe iniciarse desde el primer momento con un tratamiento neurorrehabilitador específico para las alteraciones cognitivo-conductuales citadas, con pautas individualizadas para el déficit atencional, la memoria y el motor, con un trabajo neuropsicológico especializado orientado a ello.

Análisis jurídico del caso

Desde el punto de vista jurídico, se trata de una acción directa ejercitada contra la compañía aseguradora por las secuelas derivadas de un retraso y error de diagnóstico de ictus, en el marco de una asistencia prestada por la Sanidad Pública. La Sentencia de primera Instancia, acoge la tesis de la compañía aseguradora dando por acreditada la ausencia inicial de ictus, apreciando no obstante una pérdida de oportunidad terapéutica, al no haber sido trasladada la paciente a un hospital  de referencia desde un inicio, privándole así de un diagnóstico y por tanto tratamiento más tempranos. No se imponen a la compañía los intereses previstos en el art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro.

En sede de Apelación se insiste en la falta de sintomatología inicial, lo que sin duda eliminó las posibilidades de la paciente de acceder a un tratamiento temprano, vital cuando se trata de un accidente cerebrovascular. Sin embargo, añade que las consecuencias no deben ser soportadas por la paciente, ya que el enmascaramiento de síntomas inicial no fue suficiente como para justificar el error diagnóstico.

Recalcula a continuación la pérdida de oportunidad e impone los intereses previstos en el art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro desde la fecha de primer conocimiento por parte de la compañía aseguradora.

El punto de vista de la aseguradora

Desde la puesta en marcha del Código ICTUS por parte de las administraciones sanitarias ha aparecido un nuevo riesgo asegurador; se trata de las reclamaciones por retraso en la aplicación del Código ICTUS, con las secuelas que en cuanto a incapacidad puede suponer.

Puede entenderse el importante impacto asegurador que puede tener este motivo de reclamación, sabiendo que cada año se producen en España 120.000 nuevos casos de ictus, preveyendo además que dicha cifra se incremente un 35% en 2035, según el ‘Atlas de Ictus en España 2019’, elaborado por el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la Sociedad Española de Neurología con la colaboración de las compañías farmacéuticas Bristol-Myers Squibb y Pfizer. Estas cifras nos pueden orientar hacia lo que puede suponer una defectuosa activación del Código ICTUS, tanto por el volumen de pacientes afectados, como por las consecuentes secuelas que se pueden producir.

Desde el punto de vista de la prevención de riesgos, dicha prevención pasa por cumplir básicamente dos objetivos:

  1. Desde el punto de vista de la administración: garantizar la coordinación de los servicios para asegurar que los traslados y la disponibilidad de los tratamientos esten asegurados, debido a la tiempo-dependencia del manejo para reducir la irreversibilidad de los daños y la relación entre el tratamiento instaurado y el potencial de disminución de las secuelas.
  2. Desde el punto de vista profesional: seguir los protocolos diagnósticos para detectar los síntomas de ictus y garantizar todo el proceso asistencial del Código ICTUS.

Este es típicamente un riesgo con amplia capacidad de mejora y minimización debido a la alta protocolización de su manejo, lo que permite que a pesar de que se puedan producir secuelas, si los protocolos se han cumplido según lo previsto, la praxis puede ser defendida con garantías.

El acceso a la atención del ictus debe venir definido por la planificación sanitaria y no por la causalidad, y ése es un compromiso, sin duda, compartido por todos aquellos, dirigentes y profesionales, que participan en la mejora de la salud del ciudadano. Conseguir que la asistencia sanitaria del ictus sea más eficaz, incrementar estándares y plantearse retos de mejora, no solo supone mejores perspectivas en el pronóstico de los pacientes con repercusiones importantes en enfermos de otras patologías, sino que supone una disminución del coste sanitario.

Todas las acciones se basarán en la activación del Código ICTUS (estrategia del Sistema Nacional de Salud y desarrollada por diferentes CCAA), así como el establecimiento de:

  • Recomendaciones según los diferentes estadios de la presentación, tratamiento y rehabilitación de una acción vascular tipo ictus.
  • Indicadores de medición para los diferentes niveles asistenciales que permitan monitorizar todas las fases de la asistencia. 
  • Desde los servicios de seguridad del paciente de las organizaciones, se analizará y medirá el grado de adhesión a dicha estrategia, así como el desarrollo operativo de la misma.

Bibliografía

(1)    https://neurorhb.com/blog-dano-cerebral/cual-es-la-esperanza-de-vida-tras-un-ictus/
(2)    Álvarez-Sabín J, Gil A, Hernández-Presa MA, Canorea F, Alvarez C, Chaves J, Quintana M. Estudio IMPACTO: Intervención terapéutica y manejo de los factores de riesgo en prevención secundaria del ictus. Neurología 2007; 22(9): 605
(3)    http://www.semg.es/doc/documentos_SEMG/estrategias_ictus_SNS.pdf
(4)    http://www.comunidad.madrid/servicios/salud/codigo-ictus
(5)    http://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/premiosCalidad2007/TELEICTUSboletinNoticiaPremiosCalidad.htm
(6)    https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000730.htm